L’osteoporosi nelle patologie infiammatorie croniche dell'intestino

Prof. Fabio Massimo Ulivieri - Centro per lo studio e la cura dell’osteoporosi - U.O. di Medicina Nucleare - Ospedale Policlinico di Milano
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Testo divulgativo pubblicato su: http://www.amiciitalia.org/ibdosteoporosi.htm

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente inserito nelle priorità sanitarie di rilevanza internazionale per la decade 2000-2010, l’osteoporosi. Questa patologia dello scheletro, definita anche malattia delle “ossa di vetro”, ha come sua caratteristica principale la perdita del patrimonio minerale osseo, con conseguente progressiva riduzione della resistenza meccanica dello scheletrico, il quale va incontro col tempo al cedimento strutturale, anche spontaneo. Le fratture di vertebra, di femore e di polso, rappresentano le manifestazioni cliniche più drammatiche dell’osteoporosi, sia in termini di costi umani, per scadimento della qualità della vita del paziente e per riduzione dell’attesa di sopravvivenza, sia per gli elevati costi economici di gestione sanitaria. Poiché la perdita di patrimonio minerale è irreversibile, la prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano le migliori strategie di gestione della malattia osteoporotica. In particolare, a partire dagli anni sessanta, grazie allo sviluppo della MOC (acronimo di densitometria ossea computerizzata a raggio X), è possibile misurare con accuratezza e precisione la densità minerale ossea, la quale rappresenta il fattore predittivo più importante della frattura. Inoltre, la conoscenza più approfondita dei meccanismi patogenetici della malattia ha consentito di approntare valide misure preventive, quali una corretta alimentazione e un migliore stile di vita.
Tuttavia, nonostante la presa di coscienza sia sanitaria che pubblica, ancora oggi l’osteoporosi è misconosciuta in molte patologie che la vedono come manifestazione clinica secondaria. Tra queste, le malattie infiammatorie intestinali (conosciute come IBD, acronimo di inflammatory bowel disease), sono una delle condizioni patologiche dove l’osteoporosi, se non diagnostica in tempo e correttamente trattata, inficia significativamente lo stato di salute del paziente, già compromesso dalla patologia intestinale. L’osteoporosi è una patologia ad insorgenza subdola, con sintomi poco eclatanti, spesso confusi con quelli dell’artrosi, senza segni obiettivi patognomonici; non è inusuale diagnosticarla in proprio occasione della sua complicanza fratturativa vertebrale o femorale, quando cioè la compromissione ossea è già tale da determinare uno stato di invalidità.
Da alcuni anni sono stati pubblicati numerosi studi scientifici che documentano l’incremento di prevalenza e incidenza dell’osteoporosi e della sua complicanza fratturativa nelle IBD. Recenti studi di popolazione dimostrano come nelle IBD l’incidenza di fratture di colonna e di femore sia del 40% più elevata che nella popolazione generale, in particolare nella malattia Crohn. Tra i pazienti con enterite regionale sono le donne poi a soffrire con maggior frequenza della frattura, con un rischio più che doppio rispetto al sesso maschile. Se oggi è ben chiaro il quadro epidemiologico, assai meno lo è quello patogenetico, il quale tuttora è una vexata quaestio. Alcuni autori hanno comunque recentemente segnalato importanti modificazioni patologiche del metabolismo del calcio nella malattia di Crohn, in particolare nei casi sottoposti a resezione chirurgica parziale del piccolo intestino: il ridotto assorbimento intestinale del calcio può, infatti, determinare un quadro metabolico di iperparatiroidismo secondario; la minor disponibilità di calcio circolante stimola le ghiandole paratiroidee a secernere il paratormone, il quale agendo sulle cellule bersaglio osteoclastiche (cellule ossee deputate al riassorbimento osseo), provoca un incremento del riassorbimento di calcio dal tessuto osseo con conseguente riduzione della capacità di resistenza meccanica dello scheletro. Ma anche il processo infiammatorio cronico, per sè, e quindi la malattia intestinale nella sua essenza, può stimolare gli osteoclasti tramite mediatori detti citochine e indurre quindi un depauperamento progressivo delle riserve di quella “banca” del calcio che è il nostro scheletro.
A questi importanti fattori patogenetici della fratture da osteoporosi nelle IBD, si aggiunge un farmaco assai importante nelle terapia della malattia, lo steroide. Il cortisone, prescritto nelle fasi infiammatorie acute della malattia intestinale, è ben noto per la sua azione osteopenizzante da molto tempo. Sono sufficienti posologie molto basse e pochi mesi di somministrazione per determinare significative perdite di massa ossea. Già 5 mg di equivalente prednisonico al giorno per via sistemica (per os, per intramuscolo o per endovena) per più di tre mesi sono una posologia che determina un bilancio calcico negativo con conseguente perdita di massa ossea.
Le più importanti società scientifiche internazionali, quali la British Society of Gastroenteroly e l’American Gastrointestinal Association, hanno da tempo emanato delle linee guida per la prevenzione dell’osteoporosi nelle IBD; linee guida che è opportuno rammentare ai pazienti, in quanto si tratta spesso di semplici cambiamenti dello stile di vita.
La prima regola è alimentare: introdurre quotidianamente cibi ricchi di calcio quali il latte, lo yogurt o il formaggio grana; il calcio rappresenta l’elemento costitutivo primario del tessuto scheletrico e l’OMS consiglia per una persona adulta un apporto quotidiano di almeno 1 grammo di calcio al giorno. Qualora ciò non sia possibile per la patologia intestinale è bene assumere il calcio come farmaco.
Seconda regola: camminare di buon passo un’ora al giorno è ottima misura per stimolare gli osteoblasti, cellule responsabili della neoformazione ossea e per esporsi alla luce solare, fattore indispensabile per la sintesi endogena della vitamina D, nota come vitamina “antirachitica”.
Terza regola: evitare l’eccesso di alcolici e il fumo che interferiscono con il metabolismo osseo.
Quarta regola: per le pazienti in postmenopausa eseguire una MOC per valutare il grado di osteoporosi e il rischio di frattura; qualora presente la patologia ossea, il medico dovrà provvedere a prescrivere i farmaci necessari per arrestare il riassorbimento osseo. Per i pazienti, invece, la MOC è indicata dopo i 55 anni solo se affetti da malattia di Crohn, mentre in quelli affetti da colite ulcerosa è indicata solo se hanno ricevuto steroidi per via sistemica. La MOC è sempre indicata per tutti i pazienti con IBD che assumono cortisone a posologie superiori a 5 mg di prednisone pro die per periodi programmati superiori a tre mesi.
Da ultimo, quinta regola, è opportuno che i pazienti affetti da IBD con osteoporosi imparino le corrette posture al fine di non sovraccaricare lo scheletro nelle sedi delle fratture, come ad esempio la colonna lombare. Adeguati training per apprendere come sollevare e trasportare pesi, come accudire alle faccende domestiche quali lo stiro, il lavare i pavimenti, il riassettare i letti, consentono di salvaguardare al meglio il proprio scheletro in una corretta ottica di prevenzione della frattura da osteoporosi.